弓形虫病

    弓形虫病（toxoplasmosis）又称弓形体病，是由刚地弓形虫（Toxophasma gondii）所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。孕妇受染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大10倍、影响优生，成为人类先天性感染中最严重的疾病之一，已引起广泛重视。本病与艾滋病（AIDS）的关系亦密切。

    【流行病学】
    1、传 染 源  几所有哺乳类动物和一些禽类均可作为弓形虫的储存宿主，其在流行病学上所起作用不同，以猫的重要性最大，其次为猪、羊、狗、鼠等。急性期病人的尿、粪、唾液和痰内虽可以弓形虫，但因其不能在外界久存，故除孕妇可经胎盘传染给胎儿外，病人作为传染源的意义甚小。
    2、遗传途径  ①先天性弓形虫病系通过胎盘传染，孕妇在妊娠期初次受染，无论为显性或陷性，均可传染胎儿。但一般仅传染1次。②后天获得性弓形虫病主要经口感染：食入被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水，或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等均可受染。猫、狗等痰和唾液中的弓形虫可通过逗玩、被舔等密切接触、经粘膜及损务的皮肤进入人体。实验室工作人员和尸解受伤亦可受染。此外，尚可通过输血及器官移植传播。
    3、易感人群  动物饲养员、屠宰声工作人员以及医务人员等较易感染。新感染的孕妇，其胎儿感染率较高。免疫功能低下者如接受免疫抑制治疗者、肿瘤、器官移植和艾滋病等患者易感染本病，且多呈显性感染。
    4、流行情况  本病分布遍及全球，动物和人的感染均极普遍。根据血清流行病学调查，国内弓形虫在家畜中流行很普遍：血甭阳性率以猫（15.16%～73%）为最高，余依次为猪、犬、羊、牛、马列等；至于人的感染情况，据国内大多数地区的调查、估计血清阳性性率约为5%～15%，平均8.5%，远低于某些西方国家，可能与生活和饮食习惯有关。

    【临床表现】
    一般分为先天性和后天获得性两类，均以隐性感染为多见。临床症状多由新近急性感染或潜在病灶活化所致
    1、先天性弓形虫病  多由孕妇于妊娠期感染急性弓形虫病（常无症状）所致。孕妇感染有无症状与胎儿感染的危险性先天相互关系。前瞻性研究表明先天性感染的发生率和严重性与孕妇受染时间的早晚有关：妊娠早期感染弓形虫病的孕妇，如不接受治疗则可引起10%～25%先天性感染而导致自然流产、死胎、早产和新生儿严重感染；妊娠中期与后期感染的孕妇分别可引起30%～50%（其中72～79%可无症状）和60～65%（内89%～100%可无症状）的胎儿感染。受染孕妇如能接受治疗，则可使先天性感染的发生率降低60%左右。
    先天性弓形虫病的临床表现不一。多数婴儿出生时可无症状，其中部分于出生后数月或数年发生视网膜脉络膜炎、斜视、失明、癫痫、精神运动或智力迟钝等。出生时即有症状者梋下列不同组合的临床表现：视网膜脉络膜炎；脑积水或小并没有畸形或无脑儿、颅内钙化，伴脊柱裂、脑脊膜膨出、兔唇腭裂；肾上腺缺如、双多囊肾；联体畸胎等；抽搐、精神运动障碍；淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、黄疸、皮疹等。
    2、后天获得性弓形虫病  病情轻重不一，从亚临床性至暴发性感染不等。可为局限性或全身性：①局限性感染以淋巴结炎最为多见、约占90%。常经及颈或腋窝部。质韧，大小不一（一般不超过cm）、分数无压痛、不化脓。可伴低热、头痛、咽痛、肌痛、乏力等。累及腹膜后或肠系膜淋巴结时，可有腹痛。临床表现可拟似传染性单核细胞增多症或巨细胞病毒感染，但弓形虫病引起单核细胞增多综合征者很可能不足1%。较少见者尚有心肌炎，心包炎、肝炎、多发性肌炎、肌炎、胸膜炎、腹膜炎等。视网膜脉络膜炎极少见。②全身性感染多见于免疫缺损者（如艾滋病、器官移植、恶性肿瘤、主要为何杰金氏病、淋巴瘤等）以及实验室工作人员等，常有显著全身症状，如高热、斑丘疹、肌痛、关节痛、头痛、呕吐、谵妄，并发生脑炎、心肌炎、肺炎、肝炎、胃肠炎等。
    眼弓形虫病多数为先天性、后天所见者可能为先天潜在病灶活性所致。临床上有视力模糊、盲点、怕光、疼痛、泪溢、中心性视力缺失等，很少有全身症状。炎症消退后视力改善，但常不完全恢复。可有玻璃体混浊。

    【辅助检查】
   （一）病原检查
    1.直接镜检  取患者血液、骨髓或脑脊液、胸腹水、痰液、支气管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等作涂片，或淋巴结、肌肉、肝、胎盘等活组织切片，作瑞氏或姬氏染色镜检可找到滋养体或包囊，但阳性率不高。亦可作直接免疫荧光法检查组织内弓形虫。
    2.动物接种或组织培养  取待检体液或组织悬液，接种小白鼠腹腔内，可产生感染并找到病原体，第一代接种阴性时，应盲目传代3次。或作组织（猴肾或猪肾细胞）培养以分离、鉴定弓形虫。
    3.DNA杂交技术  国内学者首次应用32P标记含弓形虫特异DNA序列的探针，与患者外周血内细胞或组织DNA进行分子杂交，显示特异性杂交条带或斑点为阳性反应。特异性和敏感性均高。此外，国内亦已建立多聚酶链反应诊断本病，并与探针杂交、动物接种和免疫学检查方法相比较，显示春具高度特异、敏感和快速等优点。

   （二）免疫学检查
    1.检测抗体  所用抗原主要有速殖子可溶性抗原（胞质抗原）和胞膜抗原。前者的抗体出现较早（用染色试验、间接免疫荧光试验检测）、而后者的抗体出现较晚（用间接血凝试验等检测）。同时采用多种方法检测可起互补作用而提高检出率。由于弓形虫在人体细胞内可长期存在，故检测抗体一般难以区别现症感染或以往感染，可根据抗体滴度的高低以及其动力学变化加以判断。常用的检测方法有：
    ⑴染色试验（Sabin-Feldman DT）：检测IgG抗体。感染后1～2周出现阳性，3～5周抗体效价达高峰，以后逐渐下降，可维持多年。抗体效价1∶阳性提示为隐性感染；1∶256为活动性感染1∶1024为急性感染。其缺点为需要活虫进行操作。
    ⑵间接荧光抗体试验（IFAT）：检测IgM和IgG抗体。具灵敏、特异、快速、重复性好等优点，与DT基本一致。但如有类风湿因子、抗核抗体阳性时，可引起假阳性反应。血清抗体效价1∶64为既往感染，余同DT。
    ⑶间接血凝试验（IHA）：试验方法简便。与DT结果符合率高。但一般在病后一个月左右出现阳性。结果判断同IFAT。重复性差和致敏红细胞不稳定与其缺点。
    ⑷酶联免疫吸附试验（ELISA）：可检查IgM与IgG抗体。并有灵每度高、特异性强等优点。也可用于抗原鉴定。近年来在ELISA的基础上又创建、衍生了多种新新的测定方法，如金葡萄A蛋白(SPA)-ELISA；辣根过氧化物酶标记SPA取代酶标第二抗体进行ELISA检测（PPA-ELISA）；亲和素-生物素（ABG）ELISA；凝胶扩散(DIG)-ELISA；斑点(DDT)-ELISA以及单克隆抗体(McAb)-ELISA等更灵敏、更特异的方法。
    ⑸放射免疫试验（RIA）：具有高度敏感性和特异性。
    2.检测抗原  系用免疫学方法检测宿主细胞内的病原（速殖子或包囊）、在血清及体液中的代谢或裂解产物（循环抗原）。是早期诊断和确诊的可靠方法。国内外学者建立了McAb-ELISA以及McAb与多抗的夹心型ELISA法检测急性患者血清循环抗原，其敏感度为能检出血清中0.4μg/ml的抗原。

    （三）皮内试验  以受染小白鼠腹腔液或鸡胚液作抗原。常出现延迟性、结核菌素反应。可用作流行病学调查。目前应用不多。

    【诊断方法】
    本病临床表现复杂，诊断较难。遇某些临床表现，如脉络膜视网膜炎、及积水、小头畸形、脑钙化等应考虑本病可能。确衣有赖于实验室检查。
    先天性弓形虫病应与TORCH综合征（风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和弓形虫病）中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特氏菌或其他细菌性和感染性脑病。胎儿成红细胞增多症、败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核等鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查。