恶性滋养细胞肿瘤

    恶性滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，这三者在病理和预后方面有明显区别外，恶性滋养细胞肿瘤临床表现，分期、诊断和治疗方面均相似。其特点是：①葡萄胎侵入子宫肌层或转移至子宫以外器官，称为侵蚀性葡萄胎，具有一定的恶性程度；②绒毛膜癌是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄样结构，散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，导致死亡；③具有高度恶性胎盘部位滋养细胞肿瘤，即正常妊娠，流产或葡萄胎后，胎盘种植部位滋养细胞过度增生，侵入子宫内膜及肌层，穿破全层或发生转移。

    [病理病机]
    1．侵蚀性葡萄胎  葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他组织或有远处转移，侵蚀肌层深浅不等。
    2．绒毛膜癌  子宫表面可见紫色结节状病灶。深入肌层或突出于宫腔，常伴出血坏死和感染。
    3．胎盘部位滋养细胞肿瘤  胎盘种植部位滋养细胞过度增生，并可侵入子宫内膜及肌层，甚至穿破全层，也可发生转移。

    [临床表现]
    1、阴道出血  阴道出血是恶性滋养细胞肿瘤最常见的症状，侵蚀性葡萄胎常在葡萄胎排出后持续间断地阴道流血，也有部分患者可先有几次正常月经，然后出现闭经，再发生阴道流血；绒癌则常见于葡萄胎流产或足月之后，有阴道持续性的不规则出血。
    2、区域浸润及转移灶症状  恶性滋养细胞肿瘤容易早期即发生区域浸润及远处转移，当肿瘤浸润子宫旁组织，破溃出血时，可出现腹痛内出血甚至休克；阴道转移者表现为阴道为阴道结节阴道分泌物增多或阴道出血；肺转移者表现为咯血胸痛呼吸困难；脑转移者表现为头痛呕吐抽搐偏瘫；消化道转移者表现为咯血便血；肾转移者表现为血尿等。
    3、晚期患者可有贫血恶病质等表现。
    恶性滋养细胞肿瘤患者行妇科检查时常发现子宫增大，其大小常和宫壁病变大小有关，但也有子宫内病变不大，而子宫异常增大的。子宫的病灶如已接近于浆膜面达一定大小时，可触到该处子宫向外突出，质软且有压痛，有时妇检尚可摸到一侧或双侧黄素化囊肿。

    [诊断方法]
    1、绒毛膜促进性腺激素测定：检查血和尿的水平是诊断恶性滋养细胞肿瘤的常用方法，也是判断治疗效果的可靠指标.足月产流产后血或尿放射免疫测定,绝大多数迅速转为阴性,一般不超过一个月.葡萄胎排出后一般不超过二个月即转为阴性,若超过此时限,持续阳性或一度阴性又转为阳性者,则应考虑为恶性滋养细胞肿瘤.
    2、组织病理学检查：滋养细胞肿瘤明确诊断主要依据大体标本的病理检查，尤其是在区分侵蚀性葡萄胎和绒癌时，更需要病理检查。
    3、影响学检查：X线检查超声检查CT检查和MRI检查.

    [鉴别诊断]
    (1)残存性葡萄胎良性葡萄胎排出后，仍有不规则阴道出血，妇科检查见子宫大而软，复旧不良，血及尿中HCG下降不满意，应注意与残存性葡萄胎区别。可行再次刮宫，如刮出葡萄胎组织，术后HCG转阴则为残存性葡萄胎，若刮宫无葡萄胎组织或刮宫后HCG仍持续阳性者则考虑为恶性葡萄胎。
    (2)子宫内膜癌：子宫内膜癌亦有不规则阴道出血，双合诊见子宫稍大而软，但子宫内膜癌多见于老年妇女，并多有阴道排液尿HCG呈阴性等改变，诊断性刮宫可明确诊断。
    (3)合体细胞子宫内膜炎：恶性滋养细胞肿瘤亦发生于产后流产后或葡萄胎清宫后，临床可表现为不规则阴道出血，妇科检查子宫大而软。但尿HCG为阴性反应，刮宫后病理可见散在的滋养细胞主要为合体细胞浸润，同时有显著的炎性反应，经抗炎治疗和彻底刮宫后可恢复正常。