恶性皮肤肿瘤（皮肤癌）

    皮肤癌是发生于身体暴露部位的恶性肿瘤的统称，一般分为原位癌（即表皮内瘤）、鳞状细胞癌、基底细抱癌三种。皮肤癌是世界各地常见的肿瘤，以澳大利亚的发病率最高（占全部癌瘤数的50％），其次为新西兰、南非、美圄南部均较高。白色人种发病率比有色人种显著增高。我国沿海和高山地区多见，有资料统计，我国皮肤癌的年发病率为2.37／10万人口。

    皮肤癌在传统医学中称谓不一，在中国传统医学中，中医学称为“反花疮”“石疔”“石疽”“乳疳”等。

　　【病因学】
　　常见致病原因有：①日常曝晒与紫外线照射：有足够的证据支持紫外线照射、人体黑色素的防护与免疫系统功能相互作用导致了皮肤癌的发生。在日光中测定人体皮肤，皮肤接受紫外线量最大的部位是头部、面部、颈后、手部，鳞状细胞癌几乎全部发生于这些部位。紫外线的致癌机理，也许是光化作用改变了细胞DNA的结构，同时破坏了淋巴细胞表面的活性抗原结构，降低了机体的免疫功能，在其他促癌因素的共同参与下导致皮肤癌的发生。②化学致癌物质：自Percivall首次描述了扫烟囱工人好发阴囊皮肤癌的报道后100年左右，人们才发现经常接触砷化物、焦油和沥青的工人容易发生皮肤癌。化学物质致癌可分为两个时期，即开始期与助长期。开始期至所引致结果与暴露于特殊物质或致癌物质的限度密切相关，其进行不可逆转，细胞改变与遗传有关。助长期需要反复暴露于接触物，与间隔时间有关，若很长时间不予暴露仍可逆转，不发生癌肿。开始期与助长期的间隔时间十分重要，可出现两种结果，即形成或不形成皮肤癌。③电离辐射：在以往长期从放射工作者因忽视防护措施而导致辐射性皮肤干燥症的基础上发生的皮肤癌，近年来由于放射仪器设备的改进和放射技术的进步，特别是加强了各项防护措施，职业性皮肤癌基本上已经绝迹。但某些接受放射治疗的患者，经过若干年后，在放射野内发生皮肤癌的病例仍可遇见。④慢性刺激与炎症：恶性皮肤肿瘤可以发生与发展在瘢痕慢性溃疡、形成瘘管、窦道的部位、有些亚洲人群中嗜好咀嚼烟草或槟榔，故口腔或口唇部位易发生鳞状细胞癌。⑤其他：免疫抑制阶段，患者免疫系统功能低下，可发生皮肤癌，如应用免疫抑制剂能促成皮肤癌的发生。病毒致癌物质，许多病毒在动物宿主中能引起癌变，在人类中的很多人乳头瘤病毒的亚型可诱发皮肤癌。

    【主要包括】
    1．原位癌 1912年由鲍温（Bowen）氏首先报道，故又称鲍温氏病。是一种皮内鳞状细胞癌，属角化不良的癌前病变。 临床表现：皮损初为浅褐色小斑片，以后逐渐长大，相互融合呈斑块状，常有灰黄或黑褐色厚痂，或表浅糜烂形成溃疡。多见于40岁以上患者。本病全身均可发生。 组织病理：表皮角质增厚和角化不全，棘细胞增生，有大小形态不等异型细胞，胞核较大，染色不均，称为鲍温氏小体。
    2．基底细胞癌 又称基底细胞上皮瘤，是基底细胞恶性增殖所致，可能与日光及离子辐射损伤有关。 临床表现：初为豆粒至扁豆大坚硬结节，表面有暗灰或黄褐色痂皮，癌组织潜伏其下。皮损继续发展形成溃疡，其特征是中央稍凹陷，周边略隆起呈堤状。指盖到硬币大小。多见于老年人，面部、鼻周围、眼眶周围多见。病程缓慢，一般不发生转移。 组织病理：肿瘤来自基底细胞呈栅栏状排列，肿瘤与基质之间存有裂隙。
    3．鳞状细胞癌 又称棘细胞癌或表皮样癌。常在放射治疗、梅毒、慢性溃疡、烧伤瘢痕、日光性角化病、皮角及肉芽肿等皮肤损害基础上发生。 临床表现：初为豆粒大坚硬结节，多呈红色，表面粗糙，典型的呈烂菜花状，破溃后形成溃疡，有恶臭。多见于50岁以上的男性。好发于头、面和颈部，易发生转移。 组织病理：癌组织呈团块状或条索状，浸润真皮甚至皮下。
    4．恶性黑色素瘤 本病又称痣癌、黑素癌。体表的黑痣或色素性母斑，经长期刺激、不彻底治疗及活体检查等可诱发本病。 临床表现：皮损初为黑色扁平或稍隆起的斑块，以后迅速增大，呈大小不等的乳头瘤样黑色结节或菜花状，可破溃形成溃疡，有黑色渗液。多见于中老年患者，好发于足部，也可发生在其他部位。本病是一种极恶性癌。 组织病理：癌细胞形态与痣细胞相似，但显著变异。有黑色素的梭形细胞，组成带状或巢穴形细胞团。

    【诊断】
　　诊断依赖活检，但要求诊断者具备足够的经验以识别有恶性嫌疑的病变。遇下述情况为高度可疑之早期恶性病变：①经久不愈或时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡。②凡日光性角化病出现有流血、溃烂或不对称性结节突起等状。③往日射线照过的皮肤或旧疮疤，或窦道处出现溃破或结节突起时。④久不消退的红色皮肤疤，其上显示轻度糜烂时当警惕原位癌之可能。
　　活检在较小的病变多行切除活检，诊断兼治疗一箭双雕，毕其功于一役。病变稍大特别是需切除包括病变缘外2～3毫米正常皮肤方能达治疗要求时缺损太大，造成外观缺陷，则做钳取或切取活检，记住要包括病变近缘部分。